Przegląd lekowy: wytyczne, przebieg i zadania farmaceuty

Przegląd lekowy to uporządkowana analiza wszystkich preparatów stosowanych przez pacjenta. Farmaceuta sprawdza nie tylko leki na receptę, ale również preparaty bez recepty, suplementy diety, zioła oraz wyroby medyczne zawierające substancję czynną. Celem jest wykrycie rzeczywistych i możliwych problemów lekowych oraz zaproponowanie działań, które poprawią skuteczność i bezpieczeństwo leczenia.

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego (PTFarm) przegląd lekowy jest świadczeniem z zakresu opieki farmaceutycznej i dokumentowanym procesem. Nie ogranicza się więc do krótkiej rozmowy przy oknie aptecznym ani do samego sprawdzenia listy recept.

#Czym jest problem lekowy?

Problem lekowy to sytuacja, w której stosowanie preparatu może nie przynosić oczekiwanego efektu albo może zagrażać zdrowiu pacjenta. Może on już występować albo być jedynie potencjalny, czyli prawdopodobny w przyszłości.

Przykładami takich problemów są między innymi:

• brak oczekiwanego efektu leczenia;
• działania niepożądane;
• powielanie tej samej substancji czynnej w kilku preparatach;
• interakcje między lekami, chorobami, pożywieniem lub ziołami;
• niewłaściwa dawka, postać preparatu albo schemat stosowania;
• stosowanie preparatu, dla którego nie ma już wskazań;
• pomijanie dawek lub samodzielna zmiana dawkowania;
• trudności z użyciem inhalatora, kropli, wstrzykiwacza lub innej postaci leku;
• brak dostępu do preparatu albo rezygnacja z jego zakupu z powodu kosztów.

Wykrycie problemu to dopiero początek. Farmaceuta powinien również ustalić jego przyczyny i wskazać konkretny sposób działania.

#Kiedy warto skorzystać z przeglądu lekowego?

Podstawowym wskazaniem jest stosowanie leków lub otrzymanie zalecenia ich przyjmowania. Wytyczne wskazują jednak sytuacje, w których pacjent może odnieść szczególnie dużą korzyść z przeglądu. Należą do nich między innymi:

• przyjmowanie leku na receptę z powodu choroby przewlekłej;
• regularne stosowanie 5 lub więcej produktów – leków, suplementów diety lub wyrobów medycznych z substancją czynną;
• skomplikowany schemat dawkowania albo przyjmowanie 12 lub więcej dawek na dobę;
• wiek powyżej 65 lat i co najmniej jedna choroba przewlekła;
• współwystępowanie co najmniej trzech chorób;
• niedawna hospitalizacja lub zmiana farmakoterapii;
• przepisywanie leków przez więcej niż jedną osobę uprawnioną;
• korzystanie z więcej niż jednej apteki;
• stosowanie leków wymagających dodatkowego monitorowania;
• używanie inhalatorów, wstrzykiwaczy insuliny, plastrów lub kropli do oczu;
• niewydolność narządów lub inne czynniki zwiększające ryzyko;
• podejrzenie działań niepożądanych;
• trudności z regularnym przyjmowaniem preparatów;
• nieznajomość powodu stosowania któregoś z leków.

Przegląd nie jest więc usługą przeznaczoną wyłącznie dla seniorów. Może być przydatny dla każdej osoby, u której występuje ryzyko problemów związanych z farmakoterapią.

#Rodzaje przeglądów lekowych

Wytyczne PTFarm dzielą przeglądy według zakresu dostępnych danych, a nie według tego, ile czasu zajmuje rozmowa z pacjentem.

| Typ przeglądu | Jakie dane analizuje farmaceuta? | | --- | --- | | Typ 1 – prosty, bez udziału pacjenta | Dane o farmakoterapii zgromadzone w miejscu wykonywania przeglądu. | | Typ 2a – średnio zaawansowany, z udziałem pacjenta | Dane dostępne w miejscu przeglądu oraz informacje uzyskane podczas wywiadu z pacjentem lub opiekunem. | | Typ 2b – średnio zaawansowany, bez udziału pacjenta | Dane dostępne w miejscu przeglądu oraz dane kliniczne z innych podmiotów leczniczych. | | Typ 3 – zaawansowany | Dane z miejsca przeglądu, wywiad z pacjentem oraz dane kliniczne zebrane w placówkach, w których pacjent był objęty opieką. |

Farmaceuta powinien określić, który typ jest możliwy do wykonania w danych warunkach. Jeżeli można przeprowadzić kilka rodzajów przeglądu, zgodnie z wytycznymi należy wybrać ten uwzględniający najszerszy dostępny zakres danych.

#Czym powinien kierować się farmaceuta?

Najważniejszym punktem odniesienia jest bezpieczeństwo pacjenta i możliwość uzyskania jak najlepszych efektów leczenia. W praktyce farmaceuta powinien kierować się kilkoma zasadami.

#1. Analizować wszystkie stosowane preparaty

Nie wystarczy omówić leków z ostatniej recepty. Do oceny należy włączyć preparaty stosowane przewlekle i doraźnie, zarówno na receptę, jak i bez recepty. Ważne są również suplementy, zioła, witaminy, minerały oraz preparaty stosowane miejscowo, wziewnie lub w iniekcjach.

#2. Ustalać, jak pacjent rzeczywiście stosuje leczenie

Zalecenie zapisane w dokumentacji nie zawsze odpowiada codziennej praktyce. Dlatego farmaceuta powinien pytać o faktycznie przyjmowaną dawkę, porę podania, związek z posiłkiem, sposób popijania, technikę inhalacji, dzielenie tabletek czy pomijanie dawek. Rozmowa powinna mieć charakter wspierający, a nie oceniający.

#3. Oceniać skuteczność i bezpieczeństwo

Farmaceuta analizuje objawy, wyniki badań i parametry samokontroli, jeśli są dostępne. Sprawdza również, czy dolegliwości zgłaszane przez pacjenta mogą być związane z działaniami niepożądanymi preparatów.

#4. Korzystać z wiarygodnych źródeł

Do oceny farmakoterapii farmaceuta może wykorzystywać między innymi Charakterystyki Produktów Leczniczych (ChPL), aktualne wytyczne diagnostyczno-terapeutyczne, publikacje naukowe oraz bazy informacji o lekach i interakcjach. Zidentyfikowane problemy, ich przyczyny i wykorzystane źródła należy udokumentować.

#5. Uwzględniać sytuację i możliwości pacjenta

Istotne są między innymi wiek, choroby, alergie, masa ciała, funkcje poznawcze, sprawność manualna, samodzielność, wsparcie opiekuna, styl życia oraz sytuacja finansowa. Zalecenia i materiały edukacyjne powinny być zrozumiałe i dopasowane do kompetencji zdrowotnych pacjenta.

#6. Respektować prawa pacjenta i zakres kompetencji

Przed rozpoczęciem zbierania danych farmaceuta uzyskuje wymagane zgody, wyjaśnia cel i przebieg usługi oraz dba o poufność rozmowy. W ramach przeglądu ustala też, które działania należą do farmaceuty, które do pacjenta lub opiekuna, a które wymagają decyzji lekarza albo konsultacji z innym specjalistą.

#Jak przebiega przegląd lekowy? 10 etapów zgodnie z wytycznymi

Wytyczne PTFarm wyróżniają dziesięć kolejnych etapów przeglądu lekowego.

#Etap 1. Zebranie danych

Farmaceuta gromadzi aktualne informacje o preparatach stosowanych przewlekle i doraźnie oraz o produktach zaplanowanych do użycia. Zakres danych zależy od typu przeglądu. Może obejmować wywiad, dokumentację medyczną, wyniki badań, dzienniczki samokontroli, informacje od opiekuna, a za odpowiednim upoważnieniem również dane z Internetowego Konta Pacjenta (IKP).

#Etap 2. Identyfikacja problemów lekowych

Każdy preparat należy ocenić pod kątem rzeczywistych i potencjalnych problemów. Problemy trzeba opisać jednoznacznie, w miarę możliwości uwzględniając czas ich wystąpienia i nasilenie. W dokumentacji odnotowuje się także brak problemów związanych z danym produktem.

#Etap 3. Ustalenie przyczyn problemów

Dla każdego wykrytego problemu farmaceuta wskazuje co najmniej jedną przyczynę, a jeżeli występuje ich więcej – wszystkie istotne. Przyczyną może być stan zdrowia pacjenta, wybór preparatu, sposób jego użycia albo okoliczności związane z wydaniem i dostępnością leku.

#Etap 4. Opracowanie propozycji rozwiązań

Dla każdego problemu należy zaproponować działanie pozwalające go rozwiązać lub zapobiec jego wystąpieniu. Propozycja powinna zawierać:

• dokładny opis działania;
• wskazanie osoby odpowiedzialnej – farmaceuty, lekarza, pacjenta lub opiekuna;
• termin realizacji;
• potrzebne narzędzia i materiały.

W pierwszej kolejności warto wybierać interwencje, które mogą rozwiązać więcej niż jeden problem lub ograniczyć kilka jego przyczyn jednocześnie.

#Etap 5. Przygotowanie raportu dla lekarza

Raport dla lekarza powinien być zwięzły i zawierać opis wykrytych problemów, wyniki przeglądu oraz jasno wskazane zalecenia do rozważenia przez lekarza. Może obejmować propozycję zmiany substancji, dawki, postaci lub instrukcji, dodania terapii albo jej wstrzymania. Do raportu dołącza się również kopię harmonogramu farmakoterapii przekazanego pacjentowi.

#Etap 6. Przygotowanie raportu dla pacjenta

Pacjent otrzymuje odrębny raport napisany przystępnym językiem. Powinien znaleźć się w nim wykaz analizowanych preparatów, opis problemów i zaleceń oraz informacje o działaniach wymagających udziału pacjenta. Szczególnie pilne kwestie należy wyraźnie wyróżnić.

#Etap 7. Przygotowanie materiałów edukacyjnych

Jeżeli przyczyną problemu jest brak wiedzy lub umiejętności, farmaceuta przygotowuje indywidualne materiały edukacyjne. Mogą to być na przykład instrukcja użycia inhalatora, zasady stosowania preparatu albo informacje o monitorowaniu terapii. Ten etap można pominąć, gdy działania edukacyjne nie są potrzebne.

#Etap 8. Opracowanie planu dalszego postępowania

W uzasadnionych przypadkach farmaceuta ustala sposób monitorowania wykonania zaleceń, termin kolejnego przeglądu lub sytuacje, w których należy go powtórzyć. Jest to szczególnie istotne przy poważnych problemach albo gdy dotyczą one większości stosowanych preparatów.

#Etap 9. Udokumentowanie całego procesu

Zebrane dane, zalecenia, raporty, informacje i materiały powinny pozostać w dokumentacji prowadzonej w miejscu wykonania przeglądu. Dokumentację przechowuje się i archiwizuje zgodnie z obowiązującymi zasadami.

#Etap 10. Ocena przewidywanych efektów

Na potrzeby organizacji lub płatnika może być konieczne określenie oczekiwanych efektów przeglądu. Mogą to być wskaźniki dotyczące liczby wykrytych i rozwiązanych problemów, kosztów, stanu zdrowia oraz jakości życia pacjenta. Rodzaj potrzebnych wskaźników należy zaplanować przed rozpoczęciem przeglądu.

#Na czym polega wywiad farmaceutyczny?

Wywiad jest jednym z najważniejszych elementów przeglądu z udziałem pacjenta. Wytyczne zalecają zarezerwowanie na niego ponad 30 minut, tak aby rozmowa odbywała się bez pośpiechu i nie była zakłócana innymi czynnościami.

Farmaceuta przedstawia się, wyjaśnia cel i przebieg spotkania, uzyskuje wymagane zgody oraz dopasowuje sposób komunikacji do pacjenta. Podczas wywiadu warto zadawać pytania otwarte, a zebrane informacje podsumowywać i potwierdzać, aby ograniczyć ryzyko nieporozumień.

Wywiad obejmuje trzy obszary:

1. Dane demograficzne i dotyczące sytuacji pacjenta – dane identyfikacyjne i kontaktowe, sytuację zawodową i społeczną, akceptowalność kosztów leczenia oraz elementy stylu życia, takie jak dieta, używki i aktywność fizyczna.
2. Wywiad medyczny – zdiagnozowane choroby, dolegliwości, alergie i nietolerancje, hospitalizacje, zmiany w opiece medycznej, samokontrola, wyniki badań, masa ciała i wzrost.
3. Wywiad farmakoterapeutyczny – szczegółowa rozmowa osobno o każdym preparacie: jego nazwie, dawce, postaci, sposobie i czasie stosowania, skuteczności, działaniach niepożądanych, wiedzy pacjenta, monitorowaniu oraz trudnościach z dostępem lub kosztami.

Dobrą praktyką jest omawianie kolejnych preparatów przy jednoczesnym wskazywaniu ich opakowań lub zdjęć. Zmniejsza to ryzyko, że pacjent i farmaceuta będą rozmawiać o różnych produktach.

#Jakie pytania powinny pomóc w analizie każdego leku?

W przypadku każdego przepisanego leku farmaceuta powinien odpowiedzieć na cztery podstawowe pytania:

1. Czy lek jest konieczny?
2. Czy lek jest odpowiedni dla tego pacjenta?
3. Czy dawkowanie jest odpowiednie?
4. Czy pacjent może stosować lek?

Jeżeli odpowiedź na jedno lub więcej pytań brzmi „nie”, należy rozważyć wystąpienie problemu lekowego i ustalić jego przyczynę. Analiza powinna również uwzględniać wskazania, przeciwwskazania, alergie, powielanie substancji czynnych, interakcje, czas leczenia oraz prawidłowość instrukcji przekazanych pacjentowi.

#Co pacjent otrzymuje po przeglądzie?

Ważnym rezultatem przeglądu jest raport dla pacjenta oraz harmonogram farmakoterapii. Harmonogram należy przygotować nawet wtedy, gdy przegląd nie doprowadzi do żadnej zmiany leczenia.

Powinien on zawierać datę opracowania lub obowiązywania oraz dla każdego preparatu co najmniej:

• nazwę handlową;
• dawkę lub stężenie;
• postać farmaceutyczną;
• drogę podania;
• dokładny schemat dawkowania;
• informację, czy jest to produkt na receptę, czy bez recepty;
• ważne uwagi, na przykład o związku z posiłkiem lub sposobie przygotowania.

Raport powinien oddzielać problemy już rozwiązane od tych, które nadal wymagają działania. Pacjent musi też otrzymać odpowiedzi na pytania zadane podczas usługi i zrozumiałe podsumowanie zaleceń.

#Jak przygotować się do przeglądu lekowego?

Pacjent może ułatwić farmaceucie pracę, przygotowując przed spotkaniem następujące informacje i dokumenty:

• wszystkie stosowane preparaty albo ich kompletną listę;
• dokładne nazwy handlowe, dawki z jednostkami i postacie preparatów;
• informację, które produkty są stosowane codziennie, a które doraźnie;
• zalecone oraz rzeczywiście stosowane dawkowanie;
• przybliżony czas stosowania każdego preparatu;
• własne spostrzeżenia o skuteczności i działaniach niepożądanych;
• wyniki badań diagnostycznych z ostatnich 6–12 miesięcy, jeśli są dostępne;
• wypisy szpitalne, dzienniczki ciśnienia lub glikemii oraz ostatnie zalecenia lekarskie.

Do listy należy wpisać również leki bez recepty, suplementy, zioła, krople, maści, plastry, inhalatory i iniekcje. Preparatów wymagających szczególnych warunków przechowywania nie trzeba przynosić; należy natomiast zanotować ich dokładną nazwę, dawkę i dawkowanie. Pomocne mogą być także zdjęcia opakowań.

#Najczęściej zadawane pytania o przegląd lekowy

#Czy przegląd lekowy polega tylko na sprawdzeniu interakcji?

Nie. Interakcje są tylko jednym z elementów analizy. Farmaceuta ocenia również wskazania, skuteczność, działania niepożądane, dawki, postacie preparatów, sposób ich stosowania, przestrzeganie zaleceń, monitorowanie oraz dostępność leczenia.

#Czy farmaceuta zawsze zmienia leki po przeglądzie?

Nie. Wynikiem przeglądu może być potwierdzenie, że terapia jest stosowana prawidłowo i nie wymaga zmian. Jeżeli farmaceuta wykryje problem, proponuje odpowiednią interwencję. Kwestie wymagające decyzji lekarza przedstawia w raporcie dla lekarza prowadzącego.

#Czy trzeba przynieść wszystkie leki do apteki?

Można przynieść preparaty lub kompletną listę. Nie przynosi się produktów wymagających szczególnych warunków przechowywania – w ich przypadku trzeba spisać dokładne informacje, opcjonalnie zrobić zdjęcia opakowań.

#Czy raport jest potrzebny, jeśli nie wykryto problemów?

Tak. Pacjent powinien otrzymać podsumowanie usługi również wtedy, gdy nie stwierdzono problemów lekowych. Harmonogram farmakoterapii przygotowuje się także bez względu na to, czy zmieniono leczenie.

#Czy po przeglądzie można samodzielnie odstawić lek?

Nie należy samodzielnie odstawiać leków ani zmieniać ich dawkowania wyłącznie na podstawie ogólnych informacji o przeglądzie. Sposób postępowania należy ustalić z farmaceutą lub lekarzem, zgodnie z indywidualnymi zaleceniami.

#Podsumowanie

Dobrze przeprowadzony przegląd lekowy łączy pełny wywiad, analizę wszystkich preparatów, ocenę skuteczności i bezpieczeństwa oraz konkretny plan działania. Farmaceuta powinien kierować się aktualnymi danymi, wiarygodnymi źródłami wiedzy, zakresem swoich kompetencji i przede wszystkim indywidualnymi potrzebami pacjenta. Proces kończy się nie tylko wskazaniem problemów, ale również zrozumiałym raportem, harmonogramem leczenia, edukacją i – jeśli jest to potrzebne – planem dalszego monitorowania.

Jeżeli przyjmujesz kilka preparatów, masz wątpliwości dotyczące ich stosowania albo zauważasz nowe dolegliwości, warto porozmawiać z farmaceutą o możliwości wykonania przeglądu lekowego.

Źródło merytoryczne: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego dotyczące prowadzenia świadczenia zdrowotnego – przegląd lekowy, Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne, Warszawa 2023.

Uwaga: Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje indywidualnej konsultacji z farmaceutą lub lekarzem. Nie należy na jego podstawie samodzielnie zmieniać ani przerywać zleconego leczenia.